מה זה cmv ולמה בודקים אותו בהריון? מה הסיכון בהדבקות ב cmv בהריון? מי אמור לשלוח אותך לבדיקה?
הסיכום הבא מנסה לעשות סדר בדברים:
אתן יודעות שההמלצה של משרד הבריאות היא בכלל לא לעשות בדיקה של cmv?
הסיכוי של תינוק, שאמא שלו חלתה בפעם הראשונה בcmv במהלך ההריון, להדבק במחלה הוא 50%- 30%. מבין העוברים שנדבקו רק 10% יוולדו חולים וקשה לנבא מה תהיה מידת הפגיעה בהם. זה תלוי בין היתר באיזה שלב של ההריון האם נדבקה (ככל שזה יותר מאוחר כך יש פחות סיכוי לפגיעה).
התוצאה של הבדיקות האלה הן בד"כ בעיקר הריונות שמלווים בחרדות ובקושי להתקשר לתינוק ולקבל את ההריון והרבה הפלות שלא לצורך.
כהקדמה למידע הרפואי אני רוצה להציג את תפיסתי בעניין (מי שרוצה את הנתונים מוזמנת ישר לגלגל למטה)
כהורים, קשה מאוד להתמודד עם העובדה שאולי הילד יוולד פגוע. ההחלטה על גורל התינוק הזה – להפלה או ללידה היא החלטה קשה שהרופאים משאירים להורים.
רוב הסיכויים הם שהילד יהיה בריא או אולי פגוע קלות. אבל מה אם הפגיעה תהיה משמעותית? ומצד שני, הסיכוי שאנחנו מוותרים על תינוק שהוא אולי לגמרי בריא?
דילמה מהסוג הזה היא רק אחת מהרבה דילמות שאומרות שאתם כבר הורים. זה לא פשוט להיות אחראים לחייו ובריאותו של אדם אחר, בפרט שהוא הילד שלנו.
אני חושבת שהדרך היחידה לצאת בריאים נפשית מהתפקיד הזה הוא להבין שאין פה ביטוח.
אנחנו לא יכולים לדעת בכל מקרה אם יוולד לנו תינוק בריא או חולה, איך הוא יתפתח ומה הוא יפגוש בחייו.
אין לנו שום דרך להבטיח לגבי עצמנו שנהיה תמיד בריאים ונחיה עד שיבה טובה, ובאותה המידה אין לנו אפשרות כזאת לגבי הילדים שלנו.
אנחנו לא יודעים לכמה זמן הם יגיעו לחיינו ואיזה מתנות ואתגרים הם יביאו איתם.
כל עוד הם כאן, הם מתנה שצריך לשמוח ולהנות ממנה לא פחות, ואולי אפילו יותר, בגלל שאנחנו לא יודעים לכמה זמן קיבלנו אותה.
ההחלטה פה לא תבטא תוצאות של מחקר מדעי, אלא את הבחירה שלנו בתפיסת העולם לפיה ננהל את חיינו.
האם לנהל אותם לפי הסיכויים הקטנים לכך שתהיה לנו בעיה גדולה או לפי הסיכויים הגדולים שהכל יהיה בסדר.
אם כולנו נהיה עסוקים בחרדה ובלנהל את חיינו לפי הסיכויים הקטנים שהדברים ישתבשו – נגלה שהחיים שלנו בכל מקרה השתבשו, ובד"כ בלי שום סיבה.
אם נחיה את החיים שלנו בהנחה שהכל יהיה בסדר, רוב הזמן נהנה, ולפעמים, כשיהיו שיבושים, נצטרך ואני בטוחה שנמצא את הכוחות להתמודד אתם.
נתונים רפואיים לגבי CMV בהריון
חזור מנכ"ל של משרד הבריאות מפרט את ההנחיות בנוגע ל cmv במהלך ההריון ומסביר בצורה מפורטת נתונים והמלצות.
קישור לחוזר המלא משנת 2011
מתוך החוזר הסבר מדוע ההנחיה היא לא לבצע בדיקת CMV שגרתית בהריון
"נספח מס' -1 רציונל להנחיות משרד הבריאות
מדיניות משרד הבריאות בישראל, בדומה למדיניות במדינות מערביות אחרות, קובעת שאין לבצע בדיקות סריקה שגרתיות לנגיף ציטומגלו בנשים הרות. עם זאת, רופאי נשים
רבים בישראל ממליצים כיום על ביצועה של בדיקת סרולוגית שגרתית לנגיף ציטומגלו בקרב נשים הרות או כבדיקות טרום הריוניות.
סיבה משמעותית לבצוע הבדיקות הנה כדי למנוע תביעת רשלנות אפשרית נגדם עקב אי מתן ההמלצה לבצעה.
בנוסף, קיים חוסר אחידות בין מרכזים רפואיים ובין רופאים הן מבחינת מדיניות אופן הביצוע של בדיקות הסריקה –שגרתית או בעקבות ממצאים, טרום הריונית או במהלך ההריון, קיימים מועדי ביצוע שונים בזמן ההריון וישנו שוני במספר הפעמים שהבדיקה מבוצעת במהלך ההריון, והן מבחינת מדיניות המשך הבירור והטיפול בהתאם לתוצאות הבדיקות הסרולוגיות.
המצב הקיים גורם לבלבול וחרדה בקרב הנשים ההרות ובני משפחותיהן, בדיקות מיותרות, הפסקות הריון שלא לצורך, הפניות מיותרות לייעוצי מומחים, הוצאות כספיות מיותרות לנשים ולמערכת הבריאות וחשיפת הרופאים לתביעות משפטיות.
ישנה הסכמה בין הגורמים המקצועיים שהחומרה והשכיחות של נזקי cmv מולד מצדיקה התערבות מניעתית. עם זאת הבדיקה הסרולוגית לנגיף הציטו מגלו בהריון אינה עומדת בקריטריונים המקצועיים המקובלים לביצועה כבדיקת סריקה:
3.4 . יכולתו של הנגיף לגרום להדבקה עוברית ולנזק ליילוד גם בזיהום לא ראשוני (התלקחות נגיף קיים או הדבקה חוזרת בנגיף מזן אחר) באם זוהתה בסוף שנות השבעים, אך עד היום לא נצבר ידע מספק ותקף על הסיכונים להדבקה ולנזק עוברי במצב זה, על דרכים לזהות הדבקה חוזרת והתלקחות ועל הבדל בין המצבים מבחינת הסיכונים לעובר, ומידע על גורמים משנים (גורמי אינטראקציה) המשפיעים על הסיכונים לעובר במצבים הללו.
במחקרים השונים קיימות סתירות בנוגע לשיעור ההדבקה והפגיעה בעובר במקרה של זיהום אימהי לא ראשוני. מידע זה הינו תנאי קריטי והכרחי לפני הפעלת תכנית סריקה, בודאי באוכלוסייה בישראל שבה מרבית הנשים ההרות עם חסינות טרום הריונית לנגיף וכן זיהום אימהי לא ראשוני אחראי לחלק ניכר מהמקרים של זיהום מולד.
היעדר מידע מבוסס על הסיכונים פוגם ביכולת קבלת ההחלטות של המטפלים והמטופלים ובשיקול דעתם.
3.5 . העדר ניסוי קליני אחד לפחות שתוצאותיו הדגימו כי ביצוע בדיקת הסינון אכן משפרת באופן מובהק את התוצא הבריאותי. כמו כן, אין ניסויים מבוקרים ומחקרי קוהורט מבוקרים שבחנו את התוצאים (תועלת וגם נזק) של הריונות בהן בוצעה סריקה שגרתית לעומת הריונות בהן לא בוצעה סריקה.
הידע הקיים מתבסס על סדרות של נשים הרות בהן בוצעה סריקה והודגמה יכולת לזהות חלק מהעוברים שניזוקו.
במחקרים מסוג זה לא ניתן להעריך בצורה תקפה את שיעור מולד עם נזק וגם לא את מספר הנשים שיש CMV המקרים הנמנעים של זיהום מולד עם נזק. המחקרים לא מספקים CMV לסרוק למניעת מקרה אחד של זיהום מידע על הנזק בתהליך הכולל מבחינת הפסקות הריון מיותרות, בדיקות מי שפיר, איכות חיים של בני הזוג, ועלויות. בנוסף, למרות ניסיונות מחקריים עם הצלחות ראשוניות, עדיין אין טיפול מוכח למניעת הדבקה עוברית ו/או נזק עוברי במצבים בהם זוהה זיהום אימהי. משמעות מגבלה זו היא שהדרך למנוע הולדת יילוד פגוע במצבים בהם ישנה עדות להדבקה או נזק עוברי היא סיום הריון.
למרות שסיום הריון מהווה כיום שיטה מקובלת למניעת הולדה של יילוד עם מום (במצבים עם מום מודגם בבדיקות הדמיה או בתסמונות מורשות, נשאות מוטציות ופגיעות כרומוזומליות) הרי שהיא קבילה במצבים בהם קיים אבחון טרום לידתי המזהה CMV את העוברים הפגועים ברמת ניבוי גבוהה.
מרבית העוברים הנדבקים בנגיף לא יפתחו מחלה סימפטומטית או מום ובדיקות ההדמיה מוגבלות מאד בתוקפן וביכולת לנבא מי מהיילודים הנדבקים יפתח מחלה משמעותית. משמעות מגבלות אלו היא שיעור גבוה של סיום הריון מיותר על כל הנזקים הכרוכים בכך.
הוכחה מדעית למועילות תהליך הסריקה נדרשת גם במצבים בהם קיימים תבחיני סריקה ותבחינים אבחנתיים תקפים וטיפול יעיל.
תהליך זה צריך להיות מבוסס ראיות בפרט במצב בו קיימות מגבלות ניכרות ביכולת האבחון ובטיפול.
פוטנציאל הנזקים בתכנית סריקה במצב זה הינו גבוה וחייב להבחן מול התועלת האמיתית.
3.6 . האבחנה של זיהום לא ראשוני ב cmv בהריון אינה יכולה להעשות על ידי מבחנים סרולוגיים בלבד מכיוון שהאחרונים אינם מבחינים בין זיהום טרום לבין זיהום חוזר או התלקחות בהריון או בצמידות (Prepericonceptional) הריוני לו.
בשני המצבים ניתן למצוא נוכחות נוגדנים מסוג IgG ללא נוגדני IgM או נוכחות נוגדנים מסוג IgG עם נוגדני IgM ומדד AI גבוה של IgG.
כ- %20-50 מהיילודים עם זיהום מולד נולדים לאמהות עם חסינות קודמת שבבדיקה הסרולוגית ההריונית נמצאו חיוביות לנוגדני IgG בלבד ללא IgM . פ
לח זה של CMV מולד לא יזוהה בביצוע סריקה סרולוגית של נשים הרות.
אחוז היילודים עם זיהום מולד הנולדים לאמהות עם שילוב סרולוגי זה צפוי להיות גבוה יותר בישראל שבה שיעור הנשים ההרות עם נוגדנים טרם ההיריון גבוה יותר.
מעבר לחוסר הידע המספק לגבי הסיכונים שבזיהום אימהי לא ראשוני גם לא ניתן לזהותו בבדיקות הסרולוגיות ולכן הרגישות של הבדיקות הסרולוגיות לאיתור עוברים שנדבקו מזיהום חוזר נמוכה. מאידך, התייחסות לכל מצב של קיום נוגדני גבוה כזיהום הריוני חוזר משמעותה אבחון יתר של זיהום AI עם IgG – ו IgM אימהי הריוני חוזר, שמשמעויותיו פורטו במסמך זה.
3.7 . תוקף מוגבל בזיהוי זיהום ראשוני בהריון או בצמידות לו- הבדיקה המהווה "קריטריון זהב" לזיהוי הדבקה ראשונית של האם בנגיף היא היפוך סרולוגי כנגד הנגיף שלא היו בבדיקה קודמת.
IgG הופעת נוגדני – (seroconversion) קריטריון זה דורש ביצוע של בדיקות עוקבות בתדירות קבועה טרם ההיריון ובהריון בנשים סרונגטיביות.
בדיקת סריקה סרולוגית המתבצעת לראשונה בהריון מאפשרת מעקב מסוג זה בבדיקתן בטרימסטר IgG- ו IgM במיעוט המקרים של נשים השליליות לנוגדני הראשון וניתן לזהות הדבקה ראשונית בהמשך ההיריון. אולם, חלק מהנשים עם IgG זיהום ראשוני בצמידות להריון ובטרימסטר ראשון צפויות להימצא עם נוגדני בד"כ אך לא תמיד) כבר בבדיקתן הראשונה, בעיקר אם IgM (בשילוב עם נוגדני בוצעה בסוף טרימסטר ראשון או מאוחר יותר.
במצבים הללו, ההבחנה של הזיהום הראשוני מהמצבים האחרים של זיהום טרום הריוני או חוזר מורכבת.
נוגדני IgM יכולים להימצא בדם ברמה נמוכה למשך שנה ויותר ממועד ההדבקה ולכן יכולים לבטא זיהום טרום הריוני. בדיקות AI משפרות את רגישות האיתור של הנשים עם
זיהום ראשוני אך במחיר של סגוליות מוגבלת המובילה לבדיקות מי שפיר מעבר לנדרש.
יכולת ההבחנה של הבדיקות הסרולוגיות באיתור זיהום ראשוני מוגבלת עוד יותר בבדיקות המבוצעות לראשונה בשלב מאוחר יותר בהריון אז גם רגישות בדיקת AI מוגבלת.
3.8 . הבדלי מהימנות ותוקף בין ערכות שונות של התבחינים הסרולוגיים – הופכים את תוקף הניבוי לתלוי סוג ערכה ומעבדה.
מעבדות שונות בישראל משתמשות בערכות בדיקה שונות ולכן נדרשת התייחסות ספציפית לתוקף לפי מעבדה.
ישימות וכדאיות כלכלית
הצלחתה של תוכנית סריקה מותנית בהצלחתם של כל מרכיבי התהליך כולל הענות האוכלוסייה לבירור האבחוני ולטיפול הנדרש ויכולת מערכת הבריאות לתת מענה מיטבי לכל תהליכי הבירור והטיפול – מרכיבים אלו לא נבחנו בצורה מספקת ביחס לבדיקה זו.
המשמעות הכלכלית של תכנית סריקה מסוג זה מול התועלת האפשרית לא נותחה ואין לתלות את אי ביצועה בנימוקים כלכליים. החשש מגרימת נזק יותר מתועלת ברמת האוכלוסייה הוא המוביל לאי המלצה על ביצוע סריקה.
לסיכום, הבדיקות הסרולוגיות המוצעות לסריקה שגרתית של נשים הרות הינן בעלות מהימנות ותוקף בלתי מספקים הן בזיהוי זיהום אימהי ראשוני ויותר מכך בזיהוי זיהום הריוני לא ראשוני ואינם עומדים בקריטריונים המקובלים לבדיקות סריקה. ביצוען במגבלות הללו כרוך בחוסר ודאות לגבי ההסתברויות לפגיעה עוברית וכתוצאה מכך מתבצעים דיקורי מי שפיר מיותרים והפסקות הריון מיותרות ונגרם נזק נפשי וחרדתי לאמהות ובני הזוג.
על פי בדיקות אלו לא ניתן לקבוע באופן חד משמעי האם הייתה הדבקה בנגיף, האם מדובר בהדבקה ראשונית בנגיף או בהתלקחות או הדבקה חוזרת, מהו מועד ההדבקה,
ואת קיומם של מומים כלשהם בעובר ודרגת חומרתם. אי לכך, הנחיית משרד הבריאות היא שאין לבצע בדיקות אלו כחלק משגרת הבדיקות המבוצעות במהלך ההיריון.
מאמרים נוספים בנושא:
מעקב הריון – כל הבדיקות הצפויות בהריון
הבטן שלי כמעבדת מחקר רפואי – על ריבוי הבדיקות
יש לך שאלות לגבי הבדיקות? רוצה להתייעץ? להתלבט ביחד? לשתף בנסיונך?
מוזמנת ליצור קשר באמצעות טופס הפנייה בכל מה שקשור למאמר וגם מה שלא.
השאר תגובה